Число инвалидов после перенесенного инсульта неуклонно увеличивается, следовательно проблема реабилитации является достаточно актуальной. В России инсульт исключает из рядов трудоспособного населения около 85% всех пациентов, которым был выставлен этот диагноз, и лишь 3-23% больных возвращаются к трудовой деятельности. Реабилитация таких людей является важным шагом на пути к снижению уровня инвалидизации среди данной категории пациентов.

Выделим определенные условия эффективного и успешного восстановительного лечения пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения.

Физическая реабилитация.

Пациент должен проводить можно меньше времени на спине в горизонтальном положении.Это обусловлено следующими аспектами:

а) снижение респираторной функции;

б) повышение риска аспирации (слюной);

в) «-» рефлекторное влияние:

– симметричный шейный тонический рефлекс (сгибание шейного отдела на подушке провоцирует увеличение тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге на стороне поражения)

– ассиметричный шейный тонический рефлекс (при осуществлении поворота головы в здоровую сторону происходит увеличение тонуса сгибателей в руке противоположной стороны.

в) риск появления болей в спине;

г) угнетение психоэмоционального состояния вследствие ощущения себя глубоким инвалидом.

2. Если положение на спине необходимо, соблюдаются правила позиционирования:

а) голова пациента должна быть расположена по средней линии.

б) туловище на пораженной стороне стараются держать в вытянутом положении;

г) паретичное плечо должно поддерживаться подушкой на высоте 3 см; под ягодицу пораженной стороны подкладывают плоскую подушку высотой 1.5 см.

д) стопы не должны ни во что упираться, т.  к. в результате стимуляции давлением поверхности подошвы стопы происходит повышение мышечного тонуса и подошвенному ее сгибанию.

3. Питание лежа в постели исключается!

4. Пациент как можно раньше переводится в положение сидя — т. н. ранняя активизация больного. Затем ранняя вертикализация.

5. методисты ЛФК, эрготерапевты, медсестры совместными усилиями должны обеспечить движение в туловище: развитие движений в поясничном отделе, устранение фиксации таза в положении наклона кзади.

6. Обеспечение двигательной симметрии в туловище.

 

Лечебная физкультура.

Принципы методики основываются на

• учете взаимоотношений между чувствительностью и движением и базисной рефлекторной активностью с другой.
• использование различных поз для облегчения рефлекторной активности и движений.
• двигательное обучение, основанное на повторении движений и частой стимуляции.

 

Эрготерапия.

Наука о соответствии человека окружающей его физической, психологической, социальной среде. Цель — достижение пациентом максимального уровня функциональной активности и независимости во всех аспектах повседневной жизни. Правила ведения пациентов, которые соблюдаются при проведении эрготерапии, сводятся к следующему.

При нарушении восприятия и ощущений.

а) зрительный дефицит: при гемианопсии подходить к пациенту нужно со здоровой стороны, так же происходит обучение его специальным движениям головы с целью компенсации дефекта зрительного восприятия. Зрительная нагрузка должна быть уменьшена. Если пациент до инсульта носил очки, то следует поощрять их дальнейшее ношение. Заботиться о хорошем освещении помещения.

б) чувствительные нарушения: пациент обучается обереганию поврежденной стороны от травм механического и термического характера. Так же следует обучить его самостоятельному осмотру кожных покровов для выявления травм и раздражений, обучить определению положения тела визуально с использованием зеркала. Организовать возможность мануального исследования предметов разных по весовым данным, размеру и консистенции.

в) нарушения восприятия. При нарушении схемы тела направлять внимание больного на пораженную сторону. Следует обучить его гигиеническим навыкам на пораженной стороне: умывание, обработка кожных покровов, бритье.

г) При дезориентации во времени/пространстве/собственной личности можно снабдить пациента часами, календарем или фотографиями членов семьи. Если он ошибается при произнесении информации, обязательно поправлять его. Постараться объяснить пациенту окружающую обстановку и ее особенности, а так же по возможности удалить отвлекающие предметы.

д) при апраксии можно обучить пациента правильному назначению предметов, продемонстрировать их действие а так же проследить за правильным использованием их самим больным (многократное повторение действий). Если последовательность действий неправильная, снова и снова демонстрировать верную.

е) при нарушениях зрительно-пространственного характера можно удалить из поля зрения пациента отвлекающие предметы. Обеспечить восстановление жизненного опыта возможно путем многократного повторения практических навыков. Нужные предметы, инструменты и оборудование следует располагать так, чтобы человек мог их видеть. Если пациент не использует те или иные предметы, периодически напоминать ему о них.

Нарушение когнитивных функций.

При нарушении памяти следует исправлять факты и информации, которые подверглись искажению пациентом, а так же предоставлять ту информацию, о которой пациент забыл.

При нарушении концентрации внимания по возможности удалить из поля зрения пациента отвлекающие предметы, обеспечить контрастную цветовую гамму необходимых предметов, что повлечет за собой заострению на них внимания больного. Постараться разделить период активности человека на короткие промежутки времени, а в то время, когда он отдыхает, разрабатывать для него новые задания, для выполнения которых обеспечить замотивированность пациента.

При нарушении мастерства и умений пациента необходимо оградить от травм психологического и физического характера. Поставить перед ним реальные цели, для достижения которых снабдить четкими, простыми, рациональными инструкциями.

Нарушение самообслуживания.

Если больной страдает дисфагией, следует стимулировать вкусовые и фарингеальные рефлексы. Пищу во рту стараться располагать на непораженной стороне (при условии возможности больным управлять жевательными мышцами). При проблемах с одеванием, нужно обучить пациента надевать одежду сначала на пораженную сторону. Проблема с перемещением решается путем подбора кресла-каталки. Если бытовая деятельность доставляет затруднения, нужно постараться обустроить дом таким образом, чтобы пациент ощущал в нем комфорт и безопасность. Для этого полки в шкафах располагаются на удобном уровне, высота сиденья в кресле-каталке регулируется при приеме пищи сложенным одеялом и др. Ванная комната должна быть снабжена доской, на которую пациент мог бы садиться при помывке. Для этой же цели устанавливаются горизонтальные и вертикальные поручни (не только в ванной, но и в туалете).

Пациента, перенесшего инсульт, нужно научить правилам самоухода, которые теперь будут отличаться от тех, которым он раньше следовал, и будут более облегченными в плане выполнения (облегчение захвата предметов, действий кистью, использования мыла, мочалки, бритья, ухода за ногтями и т.  д.). Облегчить нужно и ведение домашнего хозяйства (приготовление пищи, перенос предметов, облегчение использования телефонного аппарата и др.) . Это достигается путем использования предметов, максимально приспособленных для нового образа жизни. Важно помимо всего прочего, организовать досуг пациента. Конечно, было бы идеально, чтобы он мог продолжать заниматься любимым делом без средств адаптации или модификации. Но если это невозможно, нужно предоставить в процессе реабилитации такие средства.

Физиотерапевтическое лечение.

Физиотерапевтическое лечение должно назначаться с учетом наибольшей эффективности его вида, т.  к. неоправданное назначение нецелесообразно.

ЭСМТ — локализация — антагонисты спастичных мышц. Курс лечения 20 процедур ежедневно по 2-3 минуты 3 раза с интервалом в 1 минуту.

Магнитотерапия — локализация: чередование воздействия на позвоночник (непрерывный режим) и конечности (импульсный режим). Продолжительность действия на одно поле 15-20 мин, курс лечения — 20 процедур ежедневно.

Электрофорез — локализация: глазозатылочная, продолжительность воздействия 15-20 мин., курс лечения — 20 процедур ежедневно. Препараты: эуфиллин, папаверин, калия бромид+магния сульфат.

Озокеритотерапия — локализация: конечности, температура — 46-48 гр.С, продолжительность 20-30 минут, курс лечения 15-20 процедур ежедневно.

Противопоказания к физиотерапии: резкое нарушение температурной и болевой чувствительности, нарушение целостности кожных покровов, злокачественные новообразования, выраженные сердечно-сосудистые нарушения (ИБС 3-4 ФК, сердечно-сосудистая недостаточность 2Б и 3 ст., политопная экстрасистолия), лихорадка, выраженный тромбофлебит, беременность, кахексия, индивидуальная непереносимость, психические расстройства, облитерирующие поражения нижних конечностей 3-4 ст.

 Мягкотканная мануальная терапия.

Показанием для ее назначения являются повышение мышечного тонуса, нарушение трофики мышц, потеря эластичности фасций и уменьшение их подвижности, повышение напряжения связок, наружение подвижности суставов и давления во влагалищах сосудисто-нервных пучков; нарушение венозного, лимфатического дренажа и локального кровообращения; болевой синдром, нарушение краниосакрального ритма.

 Нейропсихологическая реабилитация.

Перед ее проведением проводят исследование с использованием шкалы оценки функций речи, основанной на полушарной шкале инсультов, и шкалы оценки функций гнозиса и праксиса. Цель реабилитации пациентов с агнозией заключается в выработка способности восприятия пораженной стороны. Целью реабилитации пациентов с апраксией является восстановление возможности выполнять последовательные комплексы движений и нормализация способности совершать целенаправленные действия по выработанному плану.

 Психотерапевтическая реабилитация.

Наиболее эффективными психотерапевтическими методиками, применяющиеся у пациентов, перенесших инсульт, являются убеждение, или рациональная психотерапия, внушение, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия.

 

Медикаментозная реабилитация.

Наиболее эффективной считается комбинация актовегина и цераксона. Актовегин применяется для профилактики и лечения гипоксических и ишемических нарушений, происходящих в органах и тканях. На фоне данной комбинации происходит повышение уровня бытовой адаптации, улучшаются когнитивные функции (особенно на фоне в/в введения препарата), также происходит предупреждение нарастания объема ишемического повреждения и снижается вероятность возникновения отека мозга.