Желтуха в виде окрашивания в желтый цвет кожных покровов появляется в том случае, если уровень билирубина, определяемого в сыворотке крови, будет превышать 1.6 – 2 мг% .

Но желтуха может протекать в скрытой форме. Так говорят, если билирубин повышен, но не на столько, чтобы это можно было это визуализировать. Это наблюдается при содержании билирубина в крови на уровне 0.8 – 1.6 мг%.

Причин, которые могут способствовать проявлению желтухи, много. Вот наиболее часто встречающиеся.

Инфекционный вирусный гепатит А.

Часто имеет сезонную направленность – встречается осенью, но м.б. заражения и в другое время года. Преджелтушный период ярко выражен и сопровождается болями в животе, повышенной температурой, отсутствием аппетита и рвотой. Часто сопровождается катаральными явлениями в верхних дыхательных путях, что не должно приводить к ошибкам в диагностике. Печень при вышеперечисленных жалобах, как правило, уже увеличена в размерах и болезнена при пальпации, в моче же обнаруживается уробилиноген. Желтуха присоединяется позже – через несколько дней – и преимущественно на склерах, распространяясь потом и на кожу. Это сопровождается потемнением мочи, она окрашивает белье в желтый цвет, и при исследовании в ней можно выявить билирубин. Кал же наоборот, становится гипохоличным.

Кровь. Вначале диагностируется умеренный лейкоцитоз, непрямой билирубин достигает высоких цифр (15-20мг%) и коррелирует с тяжестью заболевания. При прогрессировании болезни, увеличивается и прямой билирубин. Так же для разграничения от механической желтухи используют определение трансаминаз и альдолазы. Важную роль играет и тщательно собранный эпиданамнез и выявление австралийского антигена.

Вирусный гепатит В.

Может протекать схожим образом, но преджелтушный период может и отсутствовать. Ориентироваться можно на наличие в анамнезе переливаний крови, экстракций зубов, посещение тату- и маникюрных салонов. При этом имеют в виду длительный инкубационный период (8-9 месяцев) и частое тяжелое течение заболевания. Желтуха может быть выражена не сильно. Кожа приобретает насыщенный коричневатый оттенок, на ладонях выявляется своеобразная эритема, а на теле звездообразно расширяются сосуды. Наряду с этим, больные могут предъявлять жалобы диспептического характера. Иногда после стабилизации состояния, когда можно говрить о том, что болезнь отступила, остается стойкая гипербилирубинемия, которая имеет тенденцию к увеличению после выполненной физической нагрузки и погрешностей в диете, и сопровождается увеличением желтушности. В моче обнаруживается только уробилиноген. Данное повышение билирубина связано с приобретенной низкой активностью глюкуронокислой трансферазы. При этом остальные функцции печени остаются в норме. Это состояние довольно трудно дифференцировать от хр. гепатитов, цирроза печени и приобретенной гемолитической желтухи.

Дискинезия сфинктера Одди и воспалительные процессы в желчных протоках и желчном пузыре.

Желтуха часто носит перемежающийся характер и сопровождается болью в правой подложечной области и повышением температуры. Может развиться гепатоспленомегалия и появиться кожный зуд.

Хронический гепатит.

Подозревают при продолжительной желтушной окраске, которая сочетается с гепатомегалией и положительными печеночными пробами. А так же при периодических обострениях и рецидивах желтухи и показателей печеночных проб.

Хронический гепатит иммунного генеза – течение прогрессивное с охватом портальных пространств и постепенным уничтожением паренхимы печени и развитием соединительной ткани.

Хронический постоянный гепатит – имеют место круглоклеточные воспалительные инфильтраты без выраженной прогрессии. Течение продолжительно.

Фиброзирующий гепатит – характер очаговый, воспалительные явления отсутствуют, но в избытке пристутствует фиброз и склероз.

Подострый гепатит – клинические симптомы продолжительны и длятся от 7 до 12 месяцев.

Для постановки диагноза выполняется биопсическое исследование.

Идиопатическая хроническая желтуха (Дубин-Джонсона).

Печень увеличена, в моче обнаруживается билирубин и уробилиноген. Заболевание прогрессирующее с чередованием ремиссий и ухудшений. Патогенез зависит от нарушений в экскреции билирубин-глюкуронида в желчных канальцах. Носит семейный характер.

Синдром Ротора.

Патогенез идентичен желтухе Дубин-Джонсона. Хроническое состояние семейного характера сопровождается прямой билирубинемией и билирубинурией. Кал бледный, печень и селезенка не увеличиваются.

Цирроз печени.

Не всегда сопровождается желтухой. Может появляться в терминальных стадиях. При чем это относится и к сердечному циррозу, и спленомегалическому, а так же болезни Вильсона-Коновалова.

Инфекционный мононуклеоз.

Желтуха гепатоцеллюлярного типа

Тропическая желтая лихорадка.

Сопровождается тяжелыми поражениями печени с некротическими очагами.

Другие инфекционные заболевания.

Грипп, полиомиелит, краснуха, корь, ветряная оспа.

Лептоспироз (болезнь Васильева – Вейли).

Преджелтушная фаза характеризуется резким подъемом температуры, кровоизлияниями в склеры, поражением почек и мозговых оболочек. Желтуха присоединяется на 5-6 день заболевания. Кал становится гипохоличным, в моче обнаруживается билирубин и уробилиноген, иногда желчные соли. Часто имеют место явления геморрагического характера, изменения в спинномозговой жидкости и печеночная недостаточность. Диагностика осуществляется путем выявления лептоспир в крови на первой неделе заболевания, а второй недели – в моче и серологически.

Малярия.

Начало острое, с ознобом. Желтушность наступает вследствие гемолиза эритроцитов.

Амебиаз.

Желтуха появляется вместе с развивающимся гепатитом, за которым наступает абсцесс печени. Клиника поражения печени сочетается с кишечными явлениями (длительная диарея, истощение)

Сепсис.

Желтуха выражена слабо и больше затрудняет в плане проведения дифдиагноза. Облегчает установление диагноза проявление других характерных симптомов. Если источник инфекции находится вблизи воротной вены, то в печени могут возникнуть один или множественные абсцессы (при аппендиците, перитоните, кишечных процессах).

Долевая пневмония.

При локализации процесса в нижней правой доле есть вероятность его распространения на печень, при поражении которой и может возникнуть желтуха.

Туберкулезная инфекция.

Желтухой могут сопровождаться гематогенно-диссеминированные формы, поражение печени лимфатическим путем, при обнаружении туб. очагов в брюшной полости.

Коллагенозы.

Субъиктерическая форма гепатита может развиться при ревматической болезни, СКВ, аутоимунном гепатите.

При учете остальных признаков вышеперечисленных заболеваний отдифференцировать их от вирусного гепатита не представляет большой сложности.

Токсический гепатит.

Желтуха бывает смешанного типа, т.к. поражаться могут не только клетки печени, но так же имеет место токсическое влияние на эритроциты. Вызывается следующими препаратами – сальварсан, мышьяк, стрептомицин, римифон, хлорпромазин; антибиотики из группы тетрациклинов; отравление препаратами фосфора, четыреххлористым углеродом, некоторыми цитостатиками, антиметаболитами и пр.

Печень увеличена в размерах. Интенсивность желтухи различна. В моче определяется билирубин и уробилиноген; в крови – эозинофилия.

Тяжелые ожоги.

Тиреотоксикоз.

Отравление грибами.

В частности бледной поганкой. Происходит тяжелое токсическое поражение печени с жировой паренхиматозной дистрофией, которой предшествуют тяжесть и боли в желудке, рвота, понос и обезвоживание.

Лямблиоз.

Не всегда данный паразит может вызывать характерную клинику. Обнаруживаться в желчных путях он может, но лечение будет определять наличие характерной клиники: периодически появляющиеся тяжесть и боль в правом подреберье, субфебрилитет, крапивница, жалобы со стороны желудка и кишечника. Желтуха застойного или застойно-паренхиматозного характера может проявляться в легкой преходящей форме и развивается за счет вторичного холангита или за счет задержки желчи.

Фасциолез.

Клиническая картина сходна с вышеописанной. Желтуха появляется редко при билиарной форме в результате закупорки желчных путей или вторичного их инфицирования.

Эхинококк печени.

Желтуха механического происхождения от сдавливания желчных путей, а так же при прорыве в них кисты. Сопровождается коликами

Аскаридоз.

Желтуха при проникновении аскарид в желчные пути развивается вместе с приступообразными болями, увеличением печени и ее болезненности. Или в результате массивной инвазии личинок и развитии хронического гепатита.

Диагностика наличия кишечных паразитов происходит дополнительными методами исследования: обнаружение эозинофилии в крови, выявление паразитов или их яиц в кале или дуоденальном соке, кожная проба Кацони, рентгенографические исследования, при помощи которых обнаруживается кишечный аскаридоз и эхинококковые пузыри.

Механическая желтуха в результате закупорки желчных путей:

– камнями

– опухолью (чаще злокачественными – абдоминальная лимфосаркома, первичный рак и саркома печени, опухоли лимфатических узлов, лимфогранулема).

– воспалительными изменениями

– метастазами опухолей иных локализаций (опухоль почек и надпочечников) – тяжелая затяжная желтуха, асцит, кахексия.

– спазм и стеноз сфинктера Одди.

Механическая желтуха наступает к концу первых суток от начала действия закупоривающего агента и нарастает за короткий промежуток времени, приобретая зеленоватый оттенок за счет окисления билирубина в биливердин. Так же отмечается сильная боль, доходящая до типичной желчной колики, рвота, метеоризм, появляется кожный зуд, печень увеличивается. В моче – билирубин, желчные соли, уробилиноген (при неполной закупорке). В крови повышается билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза. Флоккуляционые пробы отрицательные. Диагноз помогает идентифицировать дуоденальное зондирование и рентгеновское исследование, УЗИ.