Внутричерепное давление у ребенка. Как часто можно слышать, что оно повышено? Т.е. как часто мы встречаемся с диагнозом гипертензионно-гидроцефальный синдром или внутричерепная гипертензия? Ответ – ну очень часто.

Гораздо чаще, чем внутричерепное давление реально оказывается повышенным. Гипердиагностика этого состояния чрезвычайно распространена в нашей стране.

Гипертензионно-гидроцефальный (повышение внутричерепного давления) – этот синдром зачастую смело можно отнести к псевдодиагнозу именно по причине того, что он выставляется намного чаще, чем может встретиться в реальной жизни.

Зачастую поводом для того, чтобы у ребенка был диагностирован гипертензионно-гидроцефальный синдром,  достаточно установление наличия несколько увеличенных лобных и теменных бугров, относительно большого размера большого родничка. Особенно, если это сочетается с жалобами родителей на то, что ребенок беспокойный, плохо спит, срыгивает (а надо сказать, что срыгивает огромное количество детей первого года жизни), риск того, что диагноз будет выставлен, существенно возрастает. Однако это не всегда правомочно.

На приеме ребенку измеряют окружность головы, но одного этого показателя бывает недостаточно. Необходимо соотносить полученные данные с центильными таблицами, т.к. вариации нормативов нормальных размеров головы у детей очень большие, а на память обычно запоминаются средние величины, но не у всех индивидуальные параметры с ними совпадают.

 

Нормативы прибавки окружности головы у ребенка первого года жизни.

С 1 по 3 мес. – 2 см

С 3 по 6 мес. – 1 см

Второе полугодие – 0.5 см.

 

У недоношенных детей, особенно глубоконедоношенных, прибавка окружности головы больше. Это связано с тем, что эти параметры некоторое время находятся в застывшем состоянии, после чего идет резкий прирост. Это необходимо учитывать при возникновении желания выставить диагноз внутричерепной гипертензии.

 

Следует также помнить, что приблизительно 2% здоровых детей имеют большие размеры головы. Это обусловлено в первую очередь наследственными причинами. Как правило, у родителей такого малыша так же отмечается увеличение окружности головы.

Уже по сложившейся традиции с повышением внутричерепного давления связывают такие состояния как головные боли, нарушения сна и повышенная возбудимость.

Но на самом деле реальное повышение внутричерепного давления – это очень тяжелая ситуация как с клинической, так и с этиологической точек  зрения, поскольку повышение внутричерепного давления вызывается достаточно серьезной патологией.

 

Сюда относятся:

– опухоли

– абсцессы головного мозга

– внутричерепные арахноидальные кисты

– внутричерепные кровоизлияния

– тяжелейшая гипоксемически-ишемическая энцефалопатия, дающая глиоз вокруг отверстий Монро.

– идиопатическая внутричерепная гипертензия (большая редкость).

 

Исходя из вышеперечисленных причин повышения внутричерепного давления, можно сделать вывод, что

огромное число диагноза внутричерепной гипертензии ни на чем не основано, но, тем  не менее, ребенка начинают лечить.

И, причем, не самым безопасным препаратом. Речь, конечно, идет о диакарбе – препарате, который нигде в мире не назначают в таком огромном количестве, как в нашей стране. Но не стоит забывать, что были проведены крупные исследования, которые доказали, что длительное его применение у детей вызывает снижение IQ.

 

Клинические проявления гидроцефалического гипертензионного синдрома такие же четкие, как и причины его вызывающие:

– чрезмерное увеличение окружности головы (по центильным таблицам, где результат выходит за 97 центилей)

– напряженность большого родничка. Этот показатель следует оценивать в спокойном состоянии, т.к. напряженность его при плаче – это нормальное явление. Поэтому, если края большого родничка выше выше костных краев при спокойном состоянии ребенка, если родничок плотный, только в этом случае можно заподозрить внутричерепную гипертензию.

– расхождение черепных швов.

– рвота, нарушение сознания  и глотания.

– парез взора, экзофтальм и снижение остроты зрения.

– слабость в конечностях, особенно в нижних, с параллельным нарастанием мышечного тонуса и оживлением сухожильных рефлексов.

– судороги и задержка психомоторного развития.

 

Т.е. представлена достаточно серьезная симптоматика, которую вряд ли можно пропустить.

 

Если говорить о детях более старшего возраста, у которых уже закрылся родничок, произошло сращение черепных швов, то в данном периоде будет характерна следующая симптоматика, позволяющая заподозрить гипертензионно-гидроцефалический синдром:

– постоянная головная боль. Не обычная головная боль. Это ежедневная, постоянная, сильная головная боль.

– рвота, не приносящая облегчения.

– двоение в глазах и косоглазие – грозный симптом.

– нарушение координации движений и атаксия.

– нарушение сознания и интеллектуальных функций.

– развитие спастичности.

 

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия – ситуация достаточно редкая (а у детей редчайшая): 0.5-0.9 случаев на 100 000 в общей популяции. Такая гипертензия можно так же наблюдаться у женщин с избыточным весом. Но и здесь частота 1.82 на 100 000 женщин. У мужчин встречается еще реже – 0.084 на 100 000 мужчин.

Иногда идиопатическую внутричерепную гипертензию называют psevdo tumor cerebri, т.к. по клинической симптоматике состояние напоминает опухоль головного мозга. Повторим, что встречается она крайне редко и пропустить ее невозможно: ребенок мучается постоянными сильными головными болями. Его состояние может быть заторможенным, летаргичным. Облегчение может наступить после люмбальной пункции и вывода избыточного ликвора, а так же после назначения диакарба (здесь его показание оправдано и результат лечения сразу виден).

Обязательным условием диагностики идиопатической внутричерепной гипертензии является визуализация на глазном дне застойного диска зрительного нерва.

Ангиопатия сетчатки, полнокровие вен, спазм артерий, которые зачастую диагностируют окулисты,  – такие состояние в руководствах не описываются как патологические и свидетельствующие о внутричерепной гипертензии.

Т.е. должен быть четко описан отек диска зрительного нерва для того, чтобы можно было говорить о данной патологии.

Следует помнить, что если диагноз внутричерепной гипертензии был выставлен, то такие дети должны наблюдаться дальше. И не просто наблюдаться, а активно обследоваться. Потому, как было сказано выше, диагностируемое состояние очень серьезно и оставлять таких детей без дополнительного обследования нельзя. В противном случае это не гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Итак, если родничок еще открыт, то проводится нейросонография, если закрыт, но мы действительно видим симптомы, свидетельствующие о патологическом процессе, выполняется МРТ головного мозга.

Если невролог отпускает маленького пациента без проведения дополнительного обследования, не видя в этом необходимости, скорее всего, и назначение диакарба в этом случае будет неоправданно, собственно, как и сам диагноз «Гипертензионно-гидроцефальный синдром» или «Внутричерепная гипертензия» или «Повышение внутричерепного давления».