Ринит (или насморк), чаще всего мы говорим о нем, имея в виду вирусную инфекцию или одну из форм аллергического ринита. Следует обсудить целесообразность назначения «капель для носа» и их возможности в лечении ринитов.

Помимо инфекционных и аллергических форм (каждая из которых может иметь несколько проявлений), мы можем столкнуться с неаллергическим ринитом с неэозинофильным синдромом (НАРЭС), вазомоторным (в т.ч. медикаментозным и гормональным), а так же гипертрофическим и атрофическим ринитом. Кроме этого существует градация по степеням тяжести: легкая, средне-тяжелая, тяжелая. А так же интермиттирующее и персистирующее течение.

 

Легкая форма	У пациента имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, которые не нарушают дневную активность и/или сон. Пациент может обойтись и без лечения. Качество жизни при этом не страдает.
Среднетяжелая форма	Симптомы нарушают сон и обычную активность пациента, ухудшая качество жизни.
Тяжелая форма	Симптомы выраженны на столько, что пациент не может нормально спать/работать в течение суток, не получая лечение.
Интермиттирующий (эпизодический)	Проявления ринита беспокоят пациента менее 4-х дней в неделю или менее 4-х недель в году.
Персистирующий (частый)	Проявления ринита беспокоят пациента более 4-х дней в неделю или более 4-х недель в году.

 

Симптомы ринита.

а) заложенность носа различной степени выраженности

б) ринорея — выделения из носа. Их характер зависит от формы и длительности течения ринита.

в) чихание.

г) слезотечение.

Перечисленные симптомы могут встречаться все вместе или в комбинации, но заложенность и выделения наблюдаются чаще всего.

Физиология выделения носового секрета.

Образование носового секрета является нормальным физиологическим процессом. Секрецию стимулирует воздействие парасимпатическое влияние на слизистую оболочку носа посредством высвобождения ацетилхолина.

Носовой секрет обеспечивает нормальное функционирование мукоцилиарного транспорта, обеспечивающий эвакуацию патогенов, аллергенов, поллютантов со слизистой оболочки носа.

 

Но на фоне вирусной инфекции в результате раздражения носовых рецепторов происходит повышение стимуляции и избыточной секреции, которая проявляется ринореей.

В норме секрет стекает по задней стенке глотки и автоматически проглатывается. При патологических изменениях он становится гуще и может кумулироваться на задней стенке глотки, вызывая неприятные ощущения и кашель.

Ринорея, связанная с ринитом, является многофакторной и включает в себя транссудацию белков плазмы и усиление секреции железами слизистой оболочки носа.

Носовой секрет состоит из элементов, продуцирующихся бокаловидными и железами, а так же из плазматических клеток и экссудатов плазмы из капилляров.

Характер и количество носового секрета зависит от фазы инфекционного процесса и тяжести течения воспаления.

Водянистые выделения являются ранним симптомом инфекционного ринита и часто сопровождается чиханием. Характерны для вазомоторного и аллергического ринита. На данной стадии они вызываются раздражением тройничного нерва и выделяются из назальных желез под парасимпатическим назальным контролем.

 

Заложенность носа — это НОРМАЛЬНОЕ  звено носового цикла (физиологического процесса, при котором застойные явления в носовых ходах начинают и проходят ритмично и асимметрично за 24 часовой период). Но если вирус стимулирует воспалительный каскад, то происходит высвобождение вазодилятаторных медиаторов воспаления (брадикинины и простагландины). Посредством их происходит расширение сосудов и увеличивается  проницаемость крупных вен слизистой оболочки носа, в результате чего появляются аномальные и длительные застойные явления в одном или обоих носовых проходах, которые наблюдаются на протяжении нескольких недель после ринита.

Таким образом, заложенность носа вызывается не большим количеством слизи, а отечностью носовых мембран, происходящей из-за воспаления кровеносных сосудов.

Длительный отек узкой области носовых ходов приводит к их обструкции и затруднению носового дыхания. Асимметрия потока воздуха, который проходит через полость носа, связанная с носовым циклом, усиливается при рините. В жизни это выглядит так, что одна половина носа дышит, а другая полностью заложена.

ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ НА СИМПТОМЫ РИНИТА.

На заложенность носа наиболее эффективно действую интраназальные формы                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             деконгенстантов. Но это ЕДИНСТВЕННЫЙ симптом, купируемый с их помощью.

На выделения из носа влияют топические стероиды, антигистаминные препараты (системные и топи), антихолинергические средства и антагонисты лейкотриенов.

Перечисление идет в порядке убывания фарм.эффекта.

АНТАГОНИСТЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ.

Лейкотриены — это биологически активные вещества, относящиеся к медиаторам аллергического воспаления, представляющие собой жирные кислоты, образующиеся из арахидоновой кислоты при участии фермента липооксигеназы.

В настоящее время выделены лейкотриены ЛТА4, ЛТВ4, ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4. Они оказывают различные отрицательные эффекты на дыхательную систему, приводя к нарушению бронхиальной проводимости. Они индуцируют бронхоспазм, повышают проницаемость мелких сосудов, провоцируют гиперсекрецию слизи, вызывают инфильтрацию стенок бронхов клетками воспаления, пролиферацию волокон гладкой мускулатуры бронхов.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов блокируют цистениил-лейкотриеновые рецепторы (зафирлукаст и монтелукаст), а так же угнетают активность фермента 5-липооксигеназы (зилейтон), катализирующего процесс образования лейкотриенов из арахидоновой кислоты.

В результате этого происходит снижение реактивности бронхов при вдыхании аллергенов, уменьшаются бронхоспазм, улучшается функция легких. Прием препаратов этой группы позволяет предупредить приступы бронхиальной астмы, вызванные антигенами, аспирином, физической нагрузкой  холодным воздухом.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ.

Медиатор ацетилхолин — это эндогенный трансмиттер холинергических нервных окончаний, повышающий активность парасимпатической нервной системы, действие которого опосредовано через никотиновые и мускариновые холинергические рецепторы.

Никотиновые рецепторы локализованы в ганглионарных нейронах и активируются под воздействием ацетилхолина, высвобождающегося из преганглионарных парасимпатических волокон.

Мускариновые рецепторы находятся в основном на эффекторных клетках, инервирующихся постганглионарными парасимпатическими нервов.

Некоторые вирусные инфекции (парагрипп), а также продукты секреции эозинофиллов могут оказывать избирательное повреждающее действие на мускариновые рецепторы 2 типа и приводить к развитию бронхоспазма. Такая холинергическая стимуляция увеличивает как содержание воды в секрете, так и объем самого секрета.

Прототипом современных антихолинергических препаратов является атропин. Атропин относится к третичным аммониевым основаниям и блокирует эффекты ацетилхолина в ЦНС, периферических ганглиях, гладкомышечных волокнах, кардиомиоцитах и железах. Раньше этот препарат использовался достаточно широко, но обладал большим количеством нежелательных эффектов: подавление секреции желез слизистой оболочки дыхательных путей и нарушение системы нормального функционирования мукоцилиарного транспорта. В конце концов атропин был ветеснен более эффективными и безопасными симпатомиметиками.

Современные антихолинергические препараты представляют собой четвертичные аммониевые соединения. Они уже не растворимы в липидах, не абсорбируются со слизистых  дыхательных путей и ЖКТ, не проникают через ГЭБ. Примером такого препарата является ипратропиум бромид (с внутренней симпатомиметической блокирующей активностью), который полностью ингибирует холинергические рецепторы в железах слизистой оболочки носа и препятствует действию ацетилхолина, уменьшая выделения из носа.

Наиболее выраженный клинический эффект может быть достигнут использованием комбинации лекарственных средств, относящихся к различным группам.

 Комбинация компонентов комплексных интраназальных препаратов для лечения ринита.

Симпатомиметик + муколитик

Деконгенсант + антигистаминный

Аминогликозид + кортикостероид

Деконгенсант + ментол + камфора + эвкалиптол

Смесь масел различных растений

Аминогликозиды + деконгенсант + кортикостероид

Деконгенсант + антихолинергический препарат

Примером последнего сочетания является препарат Ксимелин, который устраняет заложенность носа путем местного сужения кровеносных сосудов слизистой оболочки носа, снижение сопротивления воздухоносных путей (с субъективным ощущением облегчения вдыхания воздуха через нос), облегчает дренаж околоносовых пазух, уменьшая отек в области естественных соустьев.

Так же в его состав входит глицерол для увлажнения слизистой оболочки, а консерванта бензалкония хлорида нет, что уменьшает вероятность развития неблагоприятных побочных эффектов.

Препарат разрешен к применению с 18 лет.