Перинатальные поражение ЦНС. Диагностика и гипердиагностика.

В детской неврологической практике существует проблема чрезмерной медикаментозной терапии перинатальных поражений. Часты ситуации, когда практически здоровые дети получают несколько препаратов. Это происходит по нескольким причинам.

Во-первых, долгое время не были известны международные рекомендации в лечении многих неврологических заболеваний.

Во-вторых, гипердиагностика. У нас любой ребенок, рожденный по шкале Апгар в 8-7 баллов на первой минуте жизни автоматически заносятся в группу риска по развитию перинатальных поражений нервной системы. В зарубежных странах дело обстоит иначе.

Если ребенок, имевший относительно низкий балл по шкале Апгар в первую минуту, выравнивает этот показатель к 5-ой минуте, то ни о каком зачислении в группу риска по перинатальным поражениям речи не идет.

В группу риска по серьезной неврологической патологии (ДЦП, умственная отсталость, эпилепсия) заносятся дети,

- родившиеся в тяжелой асфиксии. Это дети, имеющие на 5-ой минуте (что очень важно – не на первой, а именно на пятой!)  оценку по шкале Апгар 2-3 балла.

- глубоконедоношенные дети со сроком гестации менее 32 недель (при этом часты кровоизлияния в головной мозг , неонатальные судороги, перивентрикулярная лейкомаляция),

- дети, которые после рождения попали в реанимацию (ИВЛ, зондовое питание).

 

У нас же группы риска намного раздуты, что приводит к тому, что неврологи зачастую наблюдают очень много здоровых детей,  не нуждающихся ни в наблюдении, ни тем более в терапии.

Причинами ошибочного занесения в группу риска по перинатальным поражениям можно так же назвать и то, что не всем известно, что у ребенка могут существовать возраст-зависимые доброкачественные состояния, которые исчезают без медикаментозного вмешательства, которому некоторые доктора, кстати говоря, приписывают нереально завышенные возможности.

Стоит отметить, что в детской неврологии чрезвычайно мало этиологического лечения (в т.ч. и при лечении ДЦП) . В основном оно сводится к симптоматической терапии (противосудрожные, дегидратанты). Таким образом, далеко не все можно вылечить в детской неврологии, поскольку нервная система по-прежнему остается одной из наименее изученной системой.

Следует сказать, что совсем не каждый неврологический симптом должен служить поводом к постановке неврологического диагноза. Это особенно касается новорожденных детей, в частности первых дней жизни. В норме у них может наблюдаться:

а) расхождение швов черепа без симптомов увеличения внутричерепного давления

б) легкое косоглазие 1-2 мм

в) оптокинетический нистагм

г) клонус коленных чашечек

д) отсутствие сухожильных рефлексов с ахиллова сухожилия и двуглавой мышцы.

Эти симптомы не требуют постановки диагноза и лечения, т.к. с течением времени исчезнут.

 

Ошибки в виде гипердиагностики часто происходят еще и потому, что доктор, выхватывая какой-то один симптом, от него идет к диагнозу. На самом же деле к диагнозу нужно идти от общего состояния ребенка. Насколько правильно он проходит основные этапы своего развития. Если он их проходит достаточно неплохо, то у него априори не может быть нарушения двигательных функций.

 

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА.

1.5 месяца.

У ребенка должно быть зрительное и слуховое сосредоточение. Он кратковременно прослеживает за предметом и должен не просто вздрагивать на звук, а чуть-чуть поворачивать голову в сторону источника. Ну и, разумеется, он должен нормально сосать, дышать… Вот, пожалуй, и всё, чем малыш должен обладать в этом возрасте.

3 месяца.

Должен вертикально держать голову. В 1.5  месяца он это МОЖЕТ делать, но не ДОЛЖЕН. Добавляется комплекс оживления на обращенную речь.

4.5 месяца.

Ребенок берет игрушку. Не просто удерживает, а мотивированно берет. Т.е. в этот период можно проследить, как  уходит физиологический гипертонус.

4.5-5 месяцев.

У ребенка появляются мелкие, т.н. «червеобразные», танцующие движения.  Это так же является вариантом нормы. Если же их нет, то существует риск того, что в будущем данный ребенок окажется угрожаемым по ДЦП. Но при таком прогнозе чаще всего мы имеем дело с  ребенком  с уже отягощенным перинатальным анамнезом.

6 месяцев.

Не надо требовать от ребенка, чтобы он сидел в 6 месяцев, иначе у большинства детей можно будет диагностировать задержку психомоторного развития.  В этом возрасте ребенок ДОЛЖЕН уметь переворачиваться со спины на живот. Если говорят, что ребенок в 4.5 месяцев переворачивается с живота на спину, то скорее всего речь идет не о переворачивании, а о заваливании, т.е. пассивном акте.

Когда же ребенок сядет?

Критический порог – это 9 месяцев. Но если ребенок не сидит в 9 и даже в 10 месяцев, но активно ползает, это не является патологией. Это вариант нормы. Такие дети начинают садиться после того, как начинают ходить.

Когда пойдет?

Этот возраст весьма вариабелен. Существует  так называемый возрастной коридор от 11 месяцев (и раньше) до 1г. 2 мес.

 

Еще одна распространенная ошибка – трактовка исчезновение рефлекса опоры как патологического явления. На самом деле это физиологическое исчезновение рефлекторной ходьбы. Потом появится новый рефлекс, связанный с нормальной ходьбой, но это произойдет немного позже.

 

ГИПЕРТОНУС И МЫШЕЧНАЯ ДИСТОНИЯ.

Следующая ошибка связана с определением гипертонуса. У новорожденного малыша он физиологичен. Если мы попробуем разогнуть его руку, то натолкнемся на рефлекторное сопротивление мышц сгибателей, т.е. с их гипертонусом. Но это абсолютно не означает, что данному малышу нужно выносить в диагноз гипертонус, т.к. он совершенно естественен и исчезнет  (сначала с верхних, затем с нижних конечностей) самостоятельно к трем месяцам.

Следующей ошибкой некоторых неврологов и педиатров является очень частое необоснованное выставление диагноза «Повышение мышечного тонуса. Мышечная дистония».  Этому диагнозу практически неоткуда взяться, если беременность и роды протекали нормально.

Диагноз зачастую ставится при осмотре, когда ребенок напряжен, что и приводит к ошибочной диагностике данного состояния. Нужно помнить, что ребенок будет напряжен, если осмотр проводится в непривычной для него обстановке, при колебаниях температуры (осмотр холодными, горячими руками, при раздевании малыша), когда он хочет есть, когда раздражен.

Поэтому мышечный тонус оценивается в спокойном состоянии, лучше еще не раздевая ребенка. Важно отметить, что у  малыша,  который нормально и вовремя проходил основные этапы своего развития, не может быть значимого повышения мышечного тонуса, потому как в противном случае, гипертонус мешал бы нормально взять игрушку, нормально перевернуться  и т.д.

Есть исключение из этого правила. Это гемипаретические формы ДЦП, когда поражаются либо правые, либо левые конечности. И иногда это состояние может быть малосимптомным, а в результате этого трудно диагностируемым, и выявляется только на этапе самостоятельной ходьбы, когда становится очевидно, что ребенок неправильно ставит ногу и есть какая-то недостача в руке на этой же стороне. По рефлексам и мышечному тонусу распознать патологию не всегда представляется возможным. И единственный симптом, на который нужно обратить внимание, это то, что ребенок первого года жизни не должен быть право- или леворуким. Обе конечности должны быть одинаково активными. То же касается и нижних конечностей.

Реально повышенный риск по гипертонусу устанавливается у глубоконедоношенных детей с перивентрикулярной лейкомаляцией (повреждение белого вещества. Чем больший его объем поврежден, тем выше риск ДЦП) и кровоизлияниями. Такие дети должны наблюдаться у невролога.

 

Оставить комментарий

РУБРИКИ