Лечение артериальной гипертензии в различных группах пациентов требует дифференцированного подхода при назначении антигипертензивной терапии.

Причем эти группы ориентируются не только на возраст больных, но и на наличие сопутствующих заболеваний и состояний.

Рассмотрим особенности лечения артериальной гипертензии в некоторых из них.

Артериальная гипертензия у пожилых.

Лечение у этой группы людей следует начинать с рекомендаций по изменению образа жизни, т.к. отмечено, что уже одно только ограничение в употреблении в пищу поваренной соли и нормализация веса могут оказать значительный антигипертензивный эффект.

Что касается дозы антигипертензивных препаратов, то их у данной категории пациентов можно снизить вдвое, а при последующем наблюдении исключить риск ортостатической гипотензии вследствие приема. Именно поэтому такие препараты, как прямые вазодилятаторы, бэта-блокаторы и мочегонные в высоких дозах должны использоваться с осторожностью.
Выбирая препарат, предпочтение нужно отдавать диуретикам. В качестве альтернативы можно рекомендовать длительно действующие блокаторы кальциевых каналов, особенно, если мы имеем дело с систолической гипертензией. Ингибиторы АПФ, бета-блокаторы и пр. так же целесообразны в использовании при наличии показаний к их приему.

Беременность.

В данной категории пациенток метилдопа (допегит) является препаратом выбора. Кроме этого широко применяются бета-блокаторы (атенолол – при длительном использовании на протяжении всей беременности прослеживается ассоциация приема с задержкой роста плода), а так же нифедипин, лабетолол, гидралазин. Что касается диуретиков, то назначать их надо с осторожностью, т.к. есть риск снижения объема плазмы, изменение которого и так уже имеет место.
Если речь идет о преэклампсии (АД 170 и 100), то данное состояние требует проведение неотложных мероприятий, целью которых является снижение АД и защита беременной от риска эклампсии и инсульта. В данном случае для быстрой нормализации АД используют лабетолол, нифедипин, сульфат магния и гидралазин.

При лечении артериальной гипертонии у беременных не рекомендуется использование ингибиторов АПФ (тератогенное действие на плод) и по этой же причине АРА-II.

Артериальная гипертензия и оральные контрацептивы.

Существенных половых различий в действии, эффективности и прогнозах при приеме препаратов разных групп не отмечено. Следует отметить, что среди женщин, принимающих оральные контрацептивы, риск возникновения артериальной гипертензии выше, чем среди тех, кто препараты данной группы не употребляет. Особенно, если данный факт сочетается с ожирением и табакокурением, а так же более старшим возрастом. Если артериальная гипертензия возникла на фоне приема оральных контрацептивов, их стоит отменить.

Изменения сосудов головного мозга.

Наличие в анамнезе инсульта или преходящих нарушений мозгового кровообращения указывает на риск того, что в будущем подобные явления могут повторяться. Именно поэтому контроль за АД и поддержание его на оптимальном уровне может обеспечить значительное снижение риска инсульта. Показатели АД должны приводится к минимально переносимому уровню постепенно, с контролем возможности появления ортостатической гипотензии.

ИБС.

У данной категории пациентов (страдающих ИБС) препаратом выбора являются бэта-блокаторы, если нет противопоказаний к их приему, и ингибиторы АПФ. Дополнительно могут назначаться антагонисты Са, кроме короткодействующих.

Лицам, перенесшим инфаркт миокарда, так же рекомендованы на прием селективные бэта-блокаторы, ингибиторы АПФ. Особенно, если мы имеем дело с систолической дисфункцией, а так же если у пациента имеет место сердечная недостаточность. Если применение блокаторов ограничены выявленными противопоказаниями, то вместо них можно применить верапамил или дилтиазем.

Застойная сердечная недостаточность.

Предпочтение отдается диуретикам и ингибиторам АПФ. Если последние вызывают непереносимость, то их можно заменить АРА-II. Так же у пациентов с установленной сердечной недостаточностью I-III функционального класса эффективны и безопасны в применении бета-блокаторы.

Заболевание почек.

Назначаются все классы препаратов, а так же их рациональные комбинации. Препараты, относящиеся к группам ингибиторов АПФ и бэта-блокаторы сами по себе обладают нефропротективным действием.

Однако, уровень креатинина плазмы выше 0.26 ммоль/л требует назначение ингибиторов АПФ с осторожностью.

Пациентам, у которых установлена почечная недостаточность с протеинурией, антигипертензивную терапию проводят в более агрессивном режиме. Если имеет место потеря белка более 1 г/сутки, то целевой уровень АД устанавливается на более низком уровне (124 и 74 мм.рт.ст.), к сравнению, при менее выраженной потере белка эти цифры могут составлять 130 и 84 мм.рт.ст.

Сахарный диабет.

Для этой категории паиентов целевой уровень АД составляет 130 и 84 мм.рт.ст. В качестве рекомендуемых используют низкие дозы мочегонных, ингибиторы АПФ и антагонисты Са. Так же, не смотря на то, что бэта-блокаторы могут оказывать негативное влияние на периферический кровток, а так же пролонгировать гипогликемию, маскируя ее симптомы, их (особенно в комбинации с ингибиторами АПФ) все-таки рекомендуют больным, страдающим сахарным диабетом при выставленном им диагнозе гипертонической болезни. Особенно, если имеется сочетание с ИБС и перенесенным ранее инфарктом миокарда, прием бэта-блокаторов так же улучшает прогноз у этих больных.

Бронхиальная астма и ХОБЛ.

Препараты, противопоказанными для лечения артериальной гипертензии у данных групп больных, являются бэта-блокаторы. Ингибиторы АПФ, вследствие такого побочного действия как кашель, регистрируемый чуть ли не у 20% принимающих их, так же должны использоваться с осторожностью, и в случае проявления вышеуказанного побочного действия должны быть заменены на АРА-II. Рекомендованы к приему антагонисты Са, агонисты I1-имидазолиновых рецепторов, с осторожностью диуретики в низких дозах (гипотиазид 12.5 мг), т.к существует риск повышения вязкости мокроты, а так же повышается риск метаболического алкалоза, что может дополнительно привести к угнетению дыхательного центра.

Следует помнить, что ряд препаратов, которые используются для лечения бронхообструкции, могут провоцировать повышение АД. С этих позиций наиболее безопасными и предпочтительными в назначении являются ипратропиум бромид, кромогликат Na, а так же местные глюкокортикоиды.