Кровохарканье – выделение крови через рот при кашле. При этом кровохарканье может быть истинным, когда кровь выделяется из дыхательных путей и легких, и ложным, возникающим при носовых, пищеводных, желудочных кровотечениях, а так же при повреждении десен.

Отличительными признаками кровотечения из дыхательных путей являются светлая окраска и наличие пены в крови. Кровь же, исходящая из желудка ржаво-красного цвета в результате превращения под действием соляной кислоты гемоглобина в гематин, и выделяется с рвотой. Хотя не всегда можно получить четкие объяснения, рвота была у больного или кашель.

Но следует помнить, что светлая кровь может выделяться также в результате кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

При носовых кровотечениях, особенно, если больной лежит, кровь может стекать по задней стенке глотки, проглатываться или выделяться со слабым кашлем.

Истинное кровохарканье может быть следствием  разрыва или эрозии крупного кровеносного сосуда, быть капиллярного или паренхиматозного происхождения. Наиболее частые причины кровохарканья представлены ниже.

 

ИНФЕКЦИОННО-ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Долевая пневмония. Мокрота ржавого цвета или с прожилками крови может отходить уже в первый-второй день заболевания. Характеризуется острым началом и типичным высоким лейкоцитозом. На рентгенограмме выявляются характерные изменения. Если кровохарканье появляется в период, когда ожидается понижение температуры, но она вместо этого становится септической, можно заподозрить абсцедирование и прободение абсцесса в бронх.  Для банальной бронхопневмонии кровохарканье не характерно.

Стафилококковые пневмонии. Так же может быть ранним признаком и навести на мысль о долевой пневмонии, но в данном случае проиходит быстрый распад первичного легочного “фурункула”.  Стафилококковый некротоксин вызывает эрозию кровеносного сосуда, поэтому кровохарканье при стафилококковых поражениях легких проявляется обычно в более поздние сроки. Интенсивность его может быть разной – от скудной, обильной и до угрожающей жизни больного. Мокрота слизисто- или желтовато-гнойная с примесью прожилок крови. В других случаях цвет ее может быть розово-кровянистым. На рентгене может наблюдаться картина с образование полостей и водно-воздушных уровней. Нередко имеет место выпот в плевру. Из плеврального гноя, мокроты и гемокультуры высевается стафилококк.

Легочная гангрена, абсцесс, прободение эмпиемы в бронх так же могут сопровождаться отделением кроваво-гнойной мокроты.

Легочная форма сибирской язвы.  Течение в виде очень тяжелой пневмонии с тахидиспноэ и цианозом. Кровавая мокрота очень характерна.

Легочная форма чумы. Начинается остро, с ознобом (как долевая пневмония), но общее состояние очень тяжелое, в легких несколько очагов пневмонии. Часто имеет место общее септическое состояние.

Грипп, гриппозная и другие вирусные пневмонии. При тяжелом течении инфекции в мокроте устанавливают прожилки крови.

Орнитоз. Острое начало. Изменения касаются в основном основания легких. Течение их бывает затяжным. Кровь при орнитозе перемешивается к слизисто-гнойной мокроте. Любая остро начавшаяся пневмония с затяжным течением, особенно, если в семье несколько заболевших должна быть подозрительна на орнтиоз. В анамнезе характерен контакт с голубями и домашней птицей. Важным признаком является наличие лейкопении, которая в ряде случаев после вмешательства вторичной флоры переходит в лейкоцитоз. Доказать орнитоз можно аллергическими кожными пробами, РСК, РНА.

Тяжелые формы коклюша. Кровохарканье появляется во время приступов конвульсивного кашля, который к этому времени уже сам своим характером указывает на диагноз.

Бронхоэктатическая болезнь. Кровь перемешана с мокротой слизистого и слизисто-гнойного характера, лушче отходящей в утренние часы в большом количестве. В поздних стадиях болезни наслаиваются признаки хронической легочной недостаточности (быстрая утомляемость при усилии, барабанные пальцы, цианоз и др.), на рентгене значительные двусторонние изменения.

Инородное тело в дыхательных путях. Часто в случаях аспирации мелких частиц ядра ореха, арахиса, турецкого гороха, семечек и  др. Частицы попадают в долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи, держатся там месяцами и приводят в дальнейшем к воспалительному процессу, распространяющемуся зачастую на легочную паренхиму. В стенке бронха развивается пролежень, который и приводит к появлению крови в мокроте. Рентгенологически чаще всего в нижних долях легких и чаще справа вявляется сегментарный ателектаз. При развитии воспалительных изменений сегментация исчезает. В ряде случаев имеет место выделение инородного тела самопроизвольно и наступление в результате этого выздоровление. Однако, чаще оно остается там надолго, приводя к развитию бронхоэктазий и абсцессов.

Туберкулез легких. Кровохарканье появляется как следствие прорыва казеозного лимфоузла в трахею или бронх, разрыва первичного аффекта или кавернозного туберкулеза. Для диагностики играет роль  установление контакта с больным туберкулезом, туберкулинодиагностика, рентгенологическое исследование, обнаружение возбудителя в мокроте или смывах. Бронхоскопическое взятие материала для микробиологического и гистологического исследования требуется редко.

Легочные микозы (актиномикоз, аспергиллез, кандидоз и др.). Возбудитель выявляется путем посева и инокуляции. Некоторые легочные формы микозов похожи на разрастание опухоли (аспергиллема).

Эхинококк. Вызывает незначительное кровохарканье в период роста. Чаще оно наблюдается при прободении в бронх, которое может случиться при усилии или напряжении. Больно может сообщить о выделении соленой воды и одновременно с этим или после появляется кровавая рвота. В ряде случаев кровохарканье может наблюдаться до прободения в течение нескольких дней, являясь его предвестником. В крови – эозинофилия, на рентгене – округлая тень иногда с элементами отслоения. Проба Кансони положительная. Если кровохарканье при выявленной тени наступает одновременно с повышением температуры, возможно имеет место нагноение эхинококка. Необходимо дифференцировать с нагноением другой кисты (врожденной кисты легкого, к примеру).

Парагонимоз. Следует подозревать, если кровохарканье появилось у лиц, проживающих в районе Китайского и Японского морей.

Аскаридоз. Прожилки крови в слизистой мокроте могут появлятся при обнаружении переходных эозинофильных инфильтратов, которые наблюдаются на рентгене в стадии миграции аскаридоза, а потом проходят. При микроскопии мокроты выявляются ларвы паразита. В крови – эозинофилия.

 

СОСУДИСТЫЕ АНОМАЛИИ И РАССТРОЙСТВА ЦИРКУЛЯЦИИ В МАЛОМ КРУГЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Легочная артерио-венозная аневризма. Врожденный порок сердца, в 50% случаев проявляющийся кровохарканьем. Вследствие прохождения неокисленной крови через артерио-венозный шунт, у больного наблюдается цианоз, который тем выраженнее, чем больше шунт. В тяжелых случаях отмечается тахипноэ, носовые кровотечения. При аускультации можно выслушать систолический или систоло-диастолический шум в соответствующей половине грудной клетки за пределами сердца. Рентгенологически в легочных полях можно выявить одну, две и более теней, а при ретгеноскопии уловить их пульсацию. ЭКГ может быть нормальной. В крови – полиглобулия разной степени в зависимости от тяжести цианоза. Отсутствие температуры, неповышенное СОЭ и длительно неизменяющаяся картина теней месяцами исключают воспалительный характер находки, а кровохарканье может быть единственным признаком заболевания. При расположении гемангиомы в доступных для исследования местах, выявляется при помощи ларинго- и бронхоскопии.

Агенезия легочной артерии. Кровохарканье может быть как легким, тяжелым, так и смертоносным. Характерным рентгенологическим признаком является отсутствие соответствующей тени корня легкого и увеличение прозрачности легочного поля на соответствующей стороне.

Инфаркт легких. Часто развивается на фоне старого порока сердца с его дилятацией или реже после тяжелого миокардита и тромбофлебита периферически вен. Начало внезапное с колющими болями, цианозом, тахидиспноэ, сухим кашлем и кровохарканьем, продолжающимся 2-3 дня (при абсцедировании дольше). И только после этого повышается температура. Обширные инфаркты можно выявить аускультативно (бронхиальное дыхание, шум трения плевры) и перкуторно (притупление звука). Малые же обнаруживаются лишь при рентгенологическом исследовании в виде треугольных теней с основанием, обращенным к периферии легкого. Из-за этого их иногда принимают за долевую пневмонию. Однако, инфаркт вторичен и следует за основным заболеванием. При нем не наблюдается лихорадки, а общее состояние тяжелое с самого начала и сопровождается явлениями сердечно-сосудистой недостаточности. Клинически трудно отличить инфаркт легкого от острого тромбартериита легочной артерии.

Острый отек легких. Мокрота чаще пенистая, розовая, кровянистая. Истинно кровавая мокрота бывает редко. Тяжелая картина острого отека может развиться как осложенение ревмокардита, пороков сердца, острого нефрита, некоторых отравлений и т.д. При остром диффузном гломерулонефрите кровохарканье может быть и без развития полной картины отека легких. Во время сухого кашля, который может встречаться при этом заболевании, возможно выделение скудных прожилок крови. Недостаточность левого желудочка сопровождается кашлем и кровохарканьем.

Идиопатический гемосидероз легких. Редкое, в основном у детей встречающееся заболевание, как правило, протекающее под различными масками. Ведущим признаком является анемия. Но во время приступов появляетя и тахидиспноэ, цианоз, выделение кровавой мокроты. Состояние тяжелое. Патогномоничным является обнаружение обремененных железом макрофагов, которые выявляются в мокроте и при биопсийной пункции легкого.

Другие причины. Идиопатический легочный фиброз (Хамана-Рича), гамартома, тератома, эволюция злокачественных опухолей.

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, СИСТЕМНЫЕ И ОБЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Узелковый периартериит. Образуются микроаневризмы, легко разрывающиеся при повышении кровяного давления, что вызывает кровоизлияния и следующее за этим кровохарканье. Из симптомов характерны быстрое похудание, сильные боли различной локализации, артериальная гипертензия, кровоизлияния в кожу и другие места, очаговый нефрит, ускорение СОЭ, диспротеинемия (значительное увеличение альфа2- и гаммаглобулинов).

Заболевания крови (острый лейкоз, идиопатическая тромбоцитопения). Кровохарканье является проявлением геморрагического диатеза. Диагноз подтверждает богатая симптоматика и надежные гематологические данные.

Геморрагическая лихорадка. Фебрильная температура на 4-5-ый день заболевания дополняется геморрагическими проявлениями в виде носовых кровотечений, гематемезиса, кровохарканья, мелены и кровоизлияний в кожу. Все они связаны с нарушением гемостаза и поражением стенок капилляров. В крови тромбоцито- и лейкоцитопения.

Синдром Гудпасчера. Начало характеризуется острым развитием пневмонии с температурой и кровохарканьем. Параллельно появляется гломерулонефрит и тяжелая прогрессирующая анемия. На рентгене можно увидеть двусторонние пневмонические очаги. Прогноз – часто заболевание заканчивается азотемической уремией.