Кровь в кале, в зависимости от ее количества может по-разному выглядеть (от прожилок до кровотечения). Но в любом случае в норме кровь в кале быть не должна.

Состояния, при которых обнаруживается кровь в кале, будут рассмотрены ниже. Часть из них связаны с заболеваниями инфекционного характера, другие – с хирургической патологией и т.д.

 

Итак, при обнаружении крови в кале, какие заболевания можно заподозрить?

Энтерит.

При нем количество крови в кале может быть незначительным и устанавливается только при рассмотрении каловых частиц, содержащих прожилки слизи, вблизи.

Колит.

В этом случае кровь в кале обычно светло-красного цвета, в б?льшем, чем при энтерите, количестве и нередко с примесью слизи и гноя. Причиной данного состояния могут быть как бактериальные инфекции (шигеллы, патогенные штаммы колибактерий), так и амебиаз, при котором стул не слишком учащен и кровавая слизь в виде “малинового желе” отходит с тенезмами. Если провести ректороманоскопию, то на слизистой прямой кишки можно выявить ограниченные инфильтративные изменения, изъязвления и абсцессы. Схожую картину можно наблюдать и при балантидиазе, реже при малярии (особенно тропической).

Неспецифический язвенный колит и некротический ейюнит.

Происходит выделение слизисто-кровавых масс. Развитие последнего зачастую связано с последствиями инфекционно-токсического поражения или аллергической реакции тощей кишки с частичным тромбозом кровеносных сосудов и некротическими изменениями на ее слизистой. Живот при этом сохраняется мягким, а в клинике преобладают явления интоксикации и коллапса, что напоминает проявления токсикоинфекции, вызванной сальмонеллами.

Интоксикация мышьяком.

Сопровождается поносом с примесью крови.

Инвагинация.

Кровотечение может сопровождаться сильными болями в животе. Если инвагинация произошла недавно, то кровь сначала может быть примешана к еще невыделившимся фекальным массам. Но потом кровавая масса начинает отходить в чистом виде или с примесями слизи. Кровь можно обнаружить при пальцевом исследовании через задний проход. О том, что в данном случае имеет место инвагинация, может служить такой признак, как усиление и ослабление начальной боли при мягком животе, рвота и нормальная температура. Но самым главным признаком является прекращение пассажа по кишечнику. Перистальтика может прекратиться и при токсических формах колита в результате пареза кишечника, поэтому для уточнения диагноза особое значение имеет рентгеновское исследование при помощи контрастной ирригоскопии или вдуванием воздуха для выявления инвагината.

Брюшной тиф.

Энтероррагии возникают на 2-3-ей неделе от начала заболевания в виде отхождения жидкой кровавой массы с быстро наступающим коллапсом. Кровь в кале при этом имеет темный или светлый цвет в зависимости от места (выше ниже) кровотечения.

Геморрагическая лихорадка (крымского типа).

Часто протекает с высокой температурой. Кровоизлияния, которые могут проявиться меленой, возникают на второй волне подъема температуры. Геморрагии на коже напоминают сыпь при тромбоцитопенической пурпуре, но отличаются тем, что даже при значительной тромбоцитопении геморрагическая лихорадка может протекать без изменений на коже.

Гемофилия.

В отдельных случаях заболевание может проявиться в виде кровотечения из носа при травме (удар, ранение слизистой носа). Кровь проглатывается и может быть вырвана или, пройдя дальше, окрашивает каловые массы в темный цвет. При таких кровоизлияниях подозрение на гемофилию основывается на необыкновенно длительных кровотечениях у мальчиков. Посттравматические кровоизлияния могут быть в кожу, суставы (коленные, локтевые), мышцы. При повторных кровоизлияниях в суставы есть риск развития гемартроза с повреждением хряща.

Гипергаммаглобулинемическая пурпура Вальденстрема.

Редкое заболевание крови, при котором обнаруживается нарушение проницаемости стенок сосудов, тромбоцитопения. Происходит увеличение времени кровотечения и свертывания. Печень и селезенка увеличиваются в размерах. В крови отмечается гиперпротеинемия со значительным нарастанием глобулинов (гамма-глобулиновой фракции в частности).

Анафилактоидная пурпура Шейнлен-Геноха.

При абдоминальной форме этого заболевания на фоне скудных кровоизлияний в коже могут отмечаться сильные боли в животе приступообразного характера, плохо купирующиеся спазмолитиками. При этом кровь в кале, может содержаться в различном количестве. Нередко, даже после отхождения значительного количества темной крови боли не успокаиваются.

Узелковый периартериит.

Образование аневризм и тромбов в брыжеечных артериолах сопровождается острой спастической болью в животе с последующим выделением крови. При подозрении на данную патологию следует искать и другие ее симптомы – установить изменение периферических сосудов путем пальпации, а так же гистологически исследовать биопсийный материал.

Эссенциальная тромбоцитопения (Верльгофа).

Вирус или прием сульфаниламидов может спровоцировать значительное падение числа тромбоцитов. При этой нозологии кровотечения из пищеварительного тракта довольно редки и слабы и в отличие от вышеперечисленных заболеваний безболезненны. В большинстве случаев кровь в кале появляется ввиду ее заглатывании при носовых кровотечениях, которые могут быть весьма продолжительны, особенно во время сна. Наряду с этим, у больного отмечается крупнопятнистая сыпь, рассеянная по коже, разной величины и разного времени высыпания.

Вторичные тромбоцитопении.

Возникают при острых лейкозах, при которых легко обнаруживаются некротические изменения рта и глотки. Кровотечения из желудка диффузного характера очень редки. Они могут быть в тромбопенической стадии, когда налицо будут и другие симптомы лейкоза, а так же геморрагические сыпи на видимых слизистых и коже.

Острое коррозивное поражение пищевода.

Развивается после употребления разъедающих веществ (кислоты и щелочи). При отделении некротизированной слизистой в рвотных массах может появляться кровь в разных количествах. Диагноз ставится на данных анамнеза и результатов эзофагоскопии.

Варикозное расширение вен пищевода.

Может наблюдаться при

хронических гепатомегалиях с переходом в циррозе печени – гематемезис может возникнуть и до появления асцита. Зачастую кровоизлияния при расширенных венах пищевода имеет характер гематемезиса, реже исходит из геморроидальных шишек с кровотечением из заднего прохода. Диагностика проводится не только по характерным признакам цирроза и тромбоза, но и по осторожной эзофагоскопии или контрастной рентгенографии через какое-то промежуток времени после прекращения кровотечения, когда происходит наполнение вен.

тромбозе v. portae – сопровождается болями в животе и диспепсией. Отмечается гепатоспленомегалия. Вены брюшной стенки могут расширяться, и, как и при циррозе, образуется асцит. При ретроградном увеличении венозного давления кровавая рвота и стул могут повторяться до канализации тромба и восстановления пропускной способности вены. Такой же исход может быть и при тромбозе v. lienalis.

тромбоз v. lienalis – может наступить остро при тяжелом сепсисе и сопровождаться смертельным кровоизлиянием. Из симптомов можно отметить быстрое увеличение селезенки при злокачественном течении заболевания. Но чаще имеют место тромбозы с хронификацией процесса после инфекционного поражения (особенно сепсиса). В этих случаях спленомегалия сохраняется, и кровотечение в виде гематемезиса возникает внезапно и бывает обильным. После этого размеры селезенки уменьшаются с последующим нарастанием. Кровотечения характеризуются периодичностью.

Тромбоз, эмболия брыжеечных сосудов.

Причина редкая, но ее нужно иметь в виду при пороке сердца и септических заболеваниях. Начинается острыми болями в животе, пульс учащается, нередко наступает коллапс. В ряде случаев картина дополняется явлениями энтерита, в других же – рано появляются симптомы раздражения брюшины с ограниченной мышечной защитой из-за быстро наступающего некроза кишки. Так же может наблюдаться глюкозурия, которая объясняется нарушением кровоснабжения поджелудочной железы.

Острая дистрофия печени, вследствие вирусного гепатита.

Как правило, кровавая рвота проявляется уже в терминальной стадии заболевания. При этом налицо и другие симптомы данной патологии: печень уменьшается и размягчается, быстро нарастает желтуха, слабость, потеря сознания и кома. Кровотечение объясняется поражением печени, нарушением свертываемости крови, а также повышением желчных кислот. Этой картине обычно предшествует склонность к кровоизлияниям в кожу.

Язва желудка.

Важное место занимает правильная оценка клинических проявлений при этом заболевании (изжога, кислая отрыжка, связь боли с питанием), т.к. при  рентгеновском исследовании не всегда удается обнаружить нишу.

Полипоз желудка.

Жалобы, как правило, неопределенные. Болей нет, но кровотечения периодически появляются. В большинстве случаев, это один периодически кровоточащий полип. Вследствие этого кровотечение может быть оккультным, но в ряде случаев возникает обильный гематемезис, как при язве желудка. При этом  кровопотеря через желудочно-кишечный тракт нередко, определяется только при помощи анализа на скрытую кровь в кале. Диагноз ставится при рентгеновском исследовании (физикальное обследование особого значения не имеет, гиперацидность отсутствует).

Язва 12-типерстной кишки.

Заподозрить заболевание можно по болям натощак, по утрам, с пальпаторной болезненностью в верхних отделах живота вправо от средней линии. В ряде случаев после неопределенных жалоб происходит рвота с кровью или отходит стул с примесями крови, а иногда обильное кровоизлияние вплоть до коллапса. Рентгенологически так же не всегда удается подтвердить диагноз. Часто обнаруживаются грубые складки слизистой с усиленной или ослабленной перистальтикой.

Язва дивертикула Меккеля.

Кровавому стулу предшествуют периодические боли в животе, носящие коликообразный характер с локализацией вокруг пупка. Часто возникает вторичная анемия вследствие оккультных кровоизлияний, чередующихся с обильным содержанием крови в каловых массах. Особенную настороженность в плане данного заболевания должен вызывать отходящий черный стул без данных за заболевание 12-типерстной кишки.

Полипы кишечника.

При множественных полипах толстой кишки (тонкой бывает гораздо реже) у больного появляются периодические боли в животе, частый понос с выделением слизи и крови, а иногда и массы обильной свежей крови. Но кровоточивость может быть и незначительной в конце дефекации в виде капли крови. Этого бывает достаточно для того, чтобы провести ректоскопию и обнаружить полип, если он находится в нескольких сантиметрах от заднего прохода или выше в прямой кишке (что бывает довольно часто). При пальцевом исследовании полип прощупывается в виде мягкой небольшой скользящей под пальцами опухоли. Если у пациента случается запор, то в  таких случаях на оформленном кале можно увидеть продольную борозду, образовавшуюся при прохождении его мимо полипа.

Выявление полипа вполне достаточно, чтобы отдифференцировать язву дивертикула Меккеля и хронический язвенный колит, при которых можно допустить диагностическую ошибку вследствие наличия в каловых массах слизи.

Пролапс ануса или слизистой прямой кишки.

Из заднепроходного отверстия может выстоять красное набухшее кольцо слизистой оболочки, которое отличается от полипа отсутствием ножки. Если имеет место пролапс ануса, палец при пальцевом исследовании сфинктера не может проникнуть глубоко. При выпадении же слизистой прямой кишки палец проникает глубоко.

Геморроидальные шишки.

Кровь в кале при этом алая, прилипшая к каловым массам. Чаще встречается у людей, страдающих запорами, но необходимо выявить причины застоя. Особенно при циррозе печени.

Ангиома прямой кишки.

Встречается редко, но тем не менее может давать кровавый стул, особенно при локализации недалеко от ануса.

Трещина заднего прохода.

Стул особенно болезнен. Трещина, как правило, обнаруживается на задней комиссуре.

Проглоченная кровь.

При носовых кровотечениях (см. выше), при наличии венэктазий или ранок. Вид рвотной крови напоминает таковую при кровоизлиянии в желудок, но в ноздрях обнаруживается засохшая кровь, а на задней стенке глотки – кровяной сгусток. Локализация места кровотечения определяется при помощи риноскопии. Так же местом локализации может быть расширенный сосуд миндалин.

Кровь можно проглотить и при кровохаркании при туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, прорыве абсцесса легкого, отеке легких и инфаркте.

Оккультные кровотечения.

Наряду с явными примесями крови, в кале могут присутствовать следы ее, не различимые глазом (оккультные кровотечения). Они могут встречаться при язвенных процессах, венозном застое, полипы кишечника, сепсисе, брюшном тифе, анкилостомозе, трихоцефалезе. В некоторых случаях кровь, обнаруживаемая в кале, может быть из кровоточащих десен.

Определяется гемоглобин в кале при помощи бензидиновой пробы, но для того, чтобы не получить ложноположительный результат (при выявлении гемоглобина, содержащегося в пище), больного оставляют на 3-5 дней без мясной пищи, а  так же пищи, богатой хлорофиллом (салат). Перед исследованием не следует принимать препараты, содержащих гемоглобин или железо. При микроскопии фекальных масс наличие эритроцитов можно установить только при условии, если кровотечение исходит из конечных отделов кишечника.