Стандартный способ, который используют для того, чтобы измерить артериальное давление, это непрямой метод с помощью пневматической манжетки сфигмоманометра, при котором артериальное давление определяется аускультативно или пальпаторно.

Но все-таки золотым стандартом является измерение артериального давления прямым путем через введенный внутриартериально жесткий катетер.

Процедура измерения артериального давления и интерпретация полученных данных с одной стороны важны потому, что не распознанная вовремя артериальная гипертензия может привести в последствии к сердечно-сосудистым заболеваниям и сокращению продолжительности жизни; а с другой – случайное завышение показателей может привести к неправильной диагностике и повлечь за собой существенные экономические, психологические и медицинские последствия со стороны пациента.

Остановимся на некоторых нюансах измерения артериального давления (АД). 

? Если пациент сидит, то спина его должна опираться на спинку стула.

? Рука должна быть оголена и лежать на обычном столе так, чтобы середина плеча приходилась на область сердца. Не допускается закатывание рукава (он не должен образовывать жесткий жгут вокруг плеча).

? Имеет большое значение правильность выбора манжеты, т.к. ее надувная камера должна охватывать 80% руки взрослого и 100% руки детей младше 13 лет. При использовании маленькой манжеты, этот нюанс должен быть отмечен при записи показателей. Неплотное прилегание манжеты может привести к завышению АД. Нижний ее край должен находиться на 2 см выше локтевой ямки.

? Сначала накачивание должно происходить быстро, пока стрелка не пересечет 70 мм рт. ст. Затем давление увеличивать постепенно, одновременно пальпируя пульс на лучевой артерии для того, чтобы предварительно оценить систолическое давление и обеспечить раздувание манжетки до адекватного уровня, избегая недостаточного нагнетания давления в ней. Так же это позволяет избежать недостаточного надувания манжеты  у пациентов с т.н. зоной молчания (аускультативным провалом), и чрезмерного раздувания при очень низком АД.

? Выслушивая АД, воронка фонендоскопа должна плотно, но не чрезмерно придавливаться к поверхности кожи чуть выше и медиальнее передней локтевой ямки.

? Накачивать воздух следует на 20-30 мм рт. ст. выше того давления, которое было определено пальпаторно, а снижать, проводя аускультацию, постепенно: скорость должна составлять 2 мм рт ст. на каждый пульсовой удар. Снижение с этой скоростью, после того как перестанут выслушиваться тоны Короткова, нужно проводить еще следующие 10 мм рт. ст., чтобы убедиться, что никаких звуков больше не появится. Начало выслушивания тонов соответствует верхнему (систолическому давлению), цифры, на которых пульсация перестает определяться – нижнему (диастолическому).

? Полученный показатель регистрируя, округляются в б?льшую сторону на 2 мм рт. ст.

? Повторное измерение должно проводиться не ранее, чем через 30 секунд и эти две величины приводятся к среднему показателю.

Артериальное давление измеряется на обеих руках, и разница не должна быть более 10-15 мм рт. ст.

Факторы, влияющие на завышение или занижение истинного артериального давления.

 

Фактор	САД/ДАД мм рт.ст.
Повышает артериальное давление
Пациент
Слабые тоны Короткова	ДАД
Пропущенный аускультативный провал	ДАД (редко, очень высокое)
Псевдогиертензия	2-98/3-49
Реакция на «белый халат»
врача	11-28/3-15
другого человека	1-12/2-7
Парез руки (при инсульте)	2/5
Боль, беспокойство	Может быть большим
Сразу после курения	6/5
После приема кофеина	11/5
После приема алкоголя	8/8
Переполненный мочевой пузырь	15/10
Разговор, ведение записи	7/8
Обстановка, оборудование
Окружающий шум	ДАД
Негерметичный клапан надувной камеры	? 2ДАД
Блокированное выходное отверстие манометра	2-10
Холодные руки или фонендоскоп	Не установлено
Исследователь
Предубеждение	Вероятно < 10
Ослабленный слух	ДАД
Исследование
Слишком узкая манжета	-8 – +10/2-8
Манжета наложена не по центру плеча	4/3
Манжета наложена поверх одежды	5-50
Локоть расположен слишком низко	6
Манжета наложена слишком свободно	Не установлено
Слишком короткий период отдыха	Различные значения
Спина не опирается на спинку стула	6-10
Рука висит	1-7/5-11
Слишком медленное сдувание манжеты	-1 – +2/5-6
Слишком быстрое сдувание манжеты	Только ДАД
Холодное время года (по сравнению с теплым)	6/3-10
Понижает артериальное давление
Пациент
Слабы тоны короткова	САД
Недавний прием пищи	-1 – +1/1-4
Пропущенный аускультативный провал	10-50 (САД)
Высокий ударный объем	Фаза V может = 0
Привыкание	0-7/2-12
Шок (дополнительная псевдогипотензия)	33 (САД)
Обстановка, оборудование
Окружающий шум	САД
Неисправный пружинный манометр	Может быть >10
Низкий уровень ртути	Значения варьируют
Негерметичность надувной камеры	?2 (САД)
Исследователь
Сниженный слух	Только САД
Предвзятое ожидание	Вероятно ?10
Исследование
Измерение на левой руке по сравнению с правой	1/1
Слишком долгий отдых (25 мин)	10/0
Локоть расположен слишком высоко	5/5
Слишком быстрое сдувание манжеты	Только САД
Чрезмерное давление на воронку стетоскопа	?9 ДАД

  САД – систолическое артериальное давление
ДАД – диастолическое артериальное давление.

 

Факторы, не влияющие на завышение или занижение истинного артериального давления.

а) менструация;

б) хроническое потребление кофеина;

в) закапывание в нос мезатона;

г) автоматическое накачивание манжеты;

д) наличие тонкого рукава под манжетой;

е) величина диафрагмы фонендоскопа;

ж) накачивание манжеты самим пациентом;

з) время суток и температура в комнате.

Измерение АД сфигмоманометром точны, но погрешность все-таки имеется. Так систолическое давление регистрируется этим методом на 4-15 мм мм рт. ст. ниже, чем при измерении АД прямым методом, а диастолическое – выше на 3-6мм мм рт. ст.

При регистрации артериального давления нужно иметь в виду такое состояние как псевдогипертензия. Выявляется оно с помощью приема Ослера. При этом манжету накачивают до тех пор, пока она не пережмет лучевую артерию. Затем ее пытаются пропальпировать. Симптом считается положительным, если можно пропальпировать артерию в отсутствии пульса. Она ощущается как твердая трубка, что является признаком артериосклероза.

На такой артерии измеряемое артериальное давление может быть завышено, т.к. жесткую артериальную стенку труднее сжать. Но для окончательного подтверждения псевдогипертензии требуется внутриартериальное измерение давления.

Если есть псевдогипертензия, то резонно было бы предположить, что может встречаться и псевдогипотензия. И это состояние действительно имеет место при шоковых состояниях. Высокое периферическое сопротивление, которое при них наблюдается сжимает артерии и препятствует возникновению тонов Короткова. В результате тоны так слабы, что происходит их грубое занижение при выслушивании. Достоверно диагноз выставляется так же путем прямого измерения внутриартериального давления.

Разница в показателях между пальпаторным и аускультативным определением АД есть,  но она не существенна. Систолическое АД при измерении путем пальпации приблизительно на 7 мм рт. ст. ниже, чем при аускультативном методе.

Пульсовое давление.

Разницу между диастолическим и систолическим АД называют пульсовым давлением (ПД). Т.е. у пациента с давлением 120 и 80 мм рт. ст. пульсовое давление составляет 40 мм рт. ст.

В ряде случаев, когда пульсовое давление больше 50% систолического, говорят о патологически повышенном пульсовом давлении (ПД). К примеру, пациент с давлением 140 и 60 мм рт. ст. имеет ПД 80 мм рт. ст. (а 50% от 140 будет 70 мм рт. ст.)

Чаще всего причина этого кроется в гиперкинетическом синдроме, который наблюдается при следующих состояниях:

1. Недостаточность аортального клапана
2. Открытый артериальный проток
3. Физические упражнения
4. Лихорадка
5. Анемия
6. Артерио-венозные (АВ) свищи
7. Болезнь бери-бери
8. Болезнь Педжета
9. Цирроз печени
10. Беременность
11. Тиреотоксикоз
12. Тяжелый эксфолиативный дерматит

Практически при всех вышеперечисленных состояниях имеют место АВ-свищи, через которые происходит высокий сброс при шунтировании, который и провоцирует гипердинамическое состояние.

Если большое пульсовое давление определяется только в одной конечности, это может свидетельствовать о наличии в ней АВ-свища, что подтверждается положительным симптомом Бранхама (брадикардия, регистрируемая после пережатия большого АВ-свища). Для проверки этого симптома на подозрительную конечность накладывается манжета и  накачивается. При этом сердечный ритм замедляется, но вновь ускоряется при сдувании манжеты (вторичное открытие свища).

Уменьшение пульсового давления.

ПД считается патологически малым, если оно составляет менее 25% систолического (например, пациент с АД 100 и 90 мм рт. ст. ПД=10, а не 20, как следовало бы ожидать). Наиболее распространенной причиной является уменьшение ударного объема левого желудочка, что встречается при тампонаде, констриктивном перикардите,  или аортальном стенозе. А так же при чрезмерной тахикардии, шоке в  результате повышения периферического сосудистого сопротивления.

Парадоксальный пульс.

О парадоксальном пульсе (ПП) говорят тогда, когда происходит снижение систолического давления на вдохе и повышение его на выдохе. В принципе, этот механизм вполне физиологичен. На вдохе внутригрудное давление уменьшается, что способствует уменьшению венозного возврата в левый желудочек из-за депонирования крови в легких, ударный объем вследствие этого уменьшается, и уменьшается систолическое давление. И если это снижение более 20 мм рт. ст, ощущается ослабление периферического пульса. При выдохе кровь выжимается из легких, повышается наполнение левого желудочка, вследствие чего увеличивается ударный объем и систолическое давление. При измерении АД патологический ПП определяется по снижению систолического давления на вдохе более, чем на 10 мм рт. ст.

Глубокие и заметные изменения со стороны артериального давления и наполнения пульса могут иметь следующие причины.

• Тампонада сердца.
• Констриктивный перикардит – должен быть частично экссудативным, а не полностью сухим.
• Обструктивные заболевания легких, астматический статус
•  Шок
• Инфаркт правого желудочка
• Правожелудочковая недостаточностью
• Тяжелая застойная сердечная недостаточность
• Парадоксальный пульс отсутствует при ригидном перикарде. Это встречается при
• Ригидной стенке левого желудочка
• Тяжелой левожелудочковой недостаточности
• Дефекте межпредсердной перегородки
• Регургитации крови при недостаточности аортального клапана
• Выраженная тампонада сердца с кардиогенным шоком
• Осумкованная перикардиальная жидкость.

Обратный парадоксальный пульс.

Увеличение систолического давления происходит не при выдохе, а при вдохе. Это типично для гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (другое название – идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз), а также у пациентов с левожелудочковой недостаточностью и вентиляцией легких с положительным давлением на выдохе. В этих случаях либо желудочек слишком региден для нормального наполнения, либо положительное давление на выдохе полностью нивелирует респираторные изменения внутригрудного давления.

Измерение артериального давления на нижних конечностях.

Манжета располагается на бедре, а АД определяется путем пальпации или аускультации подколенной артерии. В норме АД на нижних конечностях на 10-15 мм. рт. ст. выше, чем на верхних.

Надо отметить, что эта разница характерна только для измерения непрямым методом. При прямом внутриартериальном измерении никакого несоответствия нет.

При симптоме Хилла происходит увеличение этого нормального различия, что указывает на высокий ударный объем. С этим можно столкнуться при вышеописанных гипердинамических состояниях, при аортальной недостаточности (причем, она будет уже достаточно тяжелой степени).

АД в нижних конечностях может быть и ниже, чем в верхних (по крайней мере на 6 мм. рт. ст.). Это  будет зависеть от возраста пациента. У пожилых наиболее частой причиной такого состояния является атеросклеротическая обструкция или расслоение аорты. У молодых обычная причина – коарктация аорты.