Гипердиагностика гипертрофии миокарда левого желудочка.

Автор: Гохман А.Я.

 

Очень часто приходиться видеть электрокардиограммы, изменения на которых, были интерпретированы как гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ). Но взглянув на запись внимательнее, чаще всего оказывается, что критерии ГМЛЖ на них, как таковые, отсутствуют.

Сразу внесем ясность. В настоящее время в общепринятых рекомендациях как отечественных, так и зарубежных, существует всего два критерия, по которым, глядя на ЭКГ, мы имеем право говорить о ГМЛЖ. Обратите внимание, именно наличие, а не отсутствие!

Речь идет об индексе Соколова-Лайона (ИСЛ) и Корнельском вольтажном произведении (КВП), формулы для их расчета приведены ниже.

Индекс Соколова-Лайона (ИСЛ) = SV1 (мм) + RV5 (мм) или RV6 (мм).
Корнельское вольтажное произведение (КВП) = [ RaVL(мм) + SV3 (мм) ? QRS (мс)]

Говорить о гипертрофии можно только в тех случаях, когда Индекс Соколова-Лайона превышает 38 мм у пациентов старше 40 лет и более 48 мм у молодых или КВП больше 2440 мм•сек. Но есть одна проблема, хотя эти два метода имеют специфичность приближающуюся к 100%, но их чувствительность очень низкая и составляет всего 22% и 42% соответственно. Говоря проще, у 100% пациентов с кардиограммой удовлетворяющей условиям критериев есть ГМЛЖ, тогда как при отсутствии этих критериев гипертрофию исключить нельзя!

Но кто читает «буржуйские» и «родные» рекомендации! Ведь наша «советская» школа, приводит, по меньшей мере, два десятка других признаков гипертрофии, именно на основании их, к сожалению, ГМЛЖ «лепиться» всем подряд.

Наиболее часто ГМЛЖ появляется в заключении ЭКГ, когда врач видит отклонение электрической оси влево и/или изменение амплитуды зубцов R типа «RV4<RV5>RV6» и «RV4<RV5<RV6» Эти изменения можно назвать качественными признаками гипертрофии, и хотя их чувствительность почти в два раза выше, чем упомянутых индексов, к сожалению, их специфичность оставляет желать лучшего. Точных данных в литературе не существует, но судя по небольшим исследованиям, каждая четвертая гипертрофия выявленная таким образом не подтвердится. При этом подобная ошибка для ИСЛ и КВП составит менее 2-3 на 100-200 случаев.

Многие умудренные опытом врачи могут возразить и сказать, что все это чушь и когда на ЭКГ видится картинка типа «RV4<RV5>RV6» и «RV4<RV5<RV6» то и гипертрофия будет почти в 100% случаев. И тут трудно не согласиться, ведь на практике выходит именно так, но только никто не задумывается почему. Неужели рекомендации придумала кучка «книжных червей» по уши погрязших в науку и цифры? Разумеется нет, просто в поликлинике и тем более в стационарах, львиная доля пациентов составляют гипертоники «со стажем» или просто пожилые люди. Тогда как здоровых пациентов или больных гипертонической болезнью, которые пока еще способны игнорировать симптомы заболевания мы видим гораздо реже. То есть выходит, что в таком случае критерий «RV4RV6» имеет не большую диагностическую ценность, чем суждение о том, что «у гипертоников ГМЛЖ выявляется чаще, чем здоровых».

Другой распространенной ошибкой является попытка врача выявить гипертрофию миокарда при блокадах ножек пучка Гиса или рубцовых изменениях на ЭКГ, в таких случаях никакие критерии «не работают».

В заключение хотелось бы отметить, что в наше время, когда ультразвуковое исследование стало гораздо доступнее, золотым стандартом в диагностике ГМЛЖ является УЗИ сердца. Не спешите делать скоропостижны выводов и пугать пациентов страшными фразами не имея на то веских оснований.

На данной ЭКГ мы видим нарушение соотношения высоты зубцов R в левых грудных отведениях типа «RV4<RV5>RV6» при этом данных в пользу ГМЛЖ нет (ИСЛ всего около 22 мм, а КВП = 765 мм*мс).

 

Здесь наличие ГМЛЖ сомнению не поддается -ИСЛ = 39 мм. При этом используя другой критерий КВП (в данном случае он равен 540 мм*мс) мы убеждаемся в его низкой чувствительности.

 

Оставить комментарий

РУБРИКИ