Диабетическая ангиопатия представляет собой облитерирующее поражение артерий нижних конечностей. Но по сравнению с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, эта патология имеет ряд особенностей:

а) двустороннее и множественное поражение артерий конечностей (более пяти локализаций);

б) одновременное поражение дистальных и проксимальных сегментов (то есть поражаются артерии стопы, голени и бедра);

в) выраженная протяженность стенозов (более 5 см);

г) заболевание развивается в молодом возрасте (после 45 лет);

д) частота развития не зависит от пола (сахарный диабет сильнее фактора табакокурения);

е) поражается средняя оболочка артерий.

ж) зачастую клиника поражения магистрального кровотока проявляется уже после начала инфекционного процесса на стопе.

Стандартным обследованием при подозрении у пациента диабетической ангиопатии является УЗ-исследование кровотока. Причем, рекомендуется доплерографию заменить на ангиосканирование (УЗАС).

Важную роль в терапии пациентов с нейроишемическим синдромом диабетической стопы сохраняет консервативное лечение диабетической ангиопатии. Если терапия проводится в соответствующую стадию ишемии, то это может принести не только симптоматический эффект, но также сохранить конечность даже на 111 стадии.

Дозированная ходьба.

В клинических исследованиях была доказана эффективность дозированной физической нагрузки при 1 и 11 стадиях ишемии. Клиническое улучшение расценивается как увеличение дистанции безболевой ходьбы при перемежающейся хромоте. Происходит снижение агрегации тромбоцитов, вязкости крови, фибриногенемии. Вероятно, наряду с этим развиваются и коллатеральное кровообращение.

Общие рекомендации можно свести к следующему:

• определяется дистанция безболевой ходьбы для конкретного пациента.
• пройти около 2/3 этой дистанции и остановиться заведомо до наступления клинических изменений.
• после запланированной остановки спустя 2-3 мин продолжить движение.
• проходить таким образом за сутки дистанцию в 2 км.
• сочетать упражнение с приемом антигарегантов (возрастает эффективность упражнений).

Ожидаемый эффект проявляется через 12 недель тренировок и длится до 1.5 лет. На практике бывает трудно определить у пациента дистанцию безболевой ходьбы, т. к. вместо боли могут иметься в виду иные разнообразные ощущения. В этом случае используется дистанция безболевой ходьбы на тренажере. Так же теоретически можно высчитать безболевую дистанцию, отняв от максимальной дистанции ходьбы для конкретного пациента 30%.

Следует подчеркнуть, что дозированная ходьбы показана пациентам при отсутствии инфекционных процессов на стопе. Для лечения гнойно-некротических осложнений любой формы диабетической стопы показана разгрузка конечности (отказ от ходьбы и возвышенное положение конечности).

Антиагреганты.

Актуальным в настоящее время остается стандартное назначение ацетилсалицилловой кислоты в малых дозах: 100 мг х 1 раз в сутки на ночь пожизненно с учетом противопоказаний. Если противопоказания все-таки имеются, используются другие антиагреганты: клопидогрел 0.075 х 1 раз в сутки 2-6 месяцев или дипиридамол 0.025-0.05 г. х 3 раза в сутки 2-3 месяца. Антиагреганты назначаются при всех стадиях облитерации.

Пентоксифиллин

Показан при 1-11 стадиях облитерации. Пациентам с синдромом диабетической стопы лучше назначать дозы 1200 мг/сутки. В некоторых случаях рассматриваются дозы 2400 мг/сут, но следует сказать, что данная дозировка в аннотации не указана, поэтому не может широко рекомендоваться. Курс лечения длительный: 2-8 недель 2 раза в год. Препарат часто переоценивается и начинает назначаться при 111 степени, где не может продемонстрировать свой клинический эффект. При применении пентоксифиллина существует малый риск развития геморрагий на сетчатке и синдром обкрадывания при ИБС.

Сулодексид

Препарат показал хороший клинический эффект при 1-11 стадии облитерации и некоторыми авторами рекомендуется и при 111 стадии. Он переносится лучше, чем пентоксифиллин, да и геморрагические осложнения очень редки. Сулодексид обладает антитромботическим, фибинолитическим эффектом, подавляет пролиферацию эндотелия, уменьшает альбуминурию,снижает уровень липидов крови. В ряде исследований препарат продемонстрировал положительное влияние на заживление язв при синдроме диабетической стопы. Применяется в/в 1 раз в сутки по 600 LE 110-14 дней, далее прием препарата пероральный 500-1000 LE в течение 2-х месяцев. Контроль коагулограммы не требуется, гепариновая тромбоцитопатия не вызывается.

Простагландин Е

Назначение обосновано при критической ишемии, если есть противопоказания к хирургической реваскуляризации или пациент отказывается от сосудистой операции, а так же в некоторых случаях в комплексном лечении вместе с эндохирургической коррекцией. В последние годы дозировка препарата для пациентов с синдромом диабетической стопы пересматривается. Если раньше терапевтической дозой считалась 20 мкг/сут в/в однократно, то сейчас в ряде центров вводят 40-60 мкг 1-2 раза в сутки. Суточные дозы препаратов аналогов выше. К примеру, Алпростан вводится в дозе 100 мкг/сут, поэтому следует четко выполнять рекомендации аннотации и режим дозирования каждого препарата. Иломедин , синтетический аналог простагландина, продемонстрировал аналогичную оригиналу клиническую эффективность.

Реополиглюкин

Применяется для снижения агрегации клеток крови при условии отсутствия противопоказаний по нефропатии. Используется для снижения агрегации клеток крови по 200 мл в/в капельно 1 р/с 14 дней

Спазмолитики, препараты никотиновой кислоты и ксантинов в лечении пациентов с нейроишемическим синдромом диабетической стопы не применяются.