В лечении гипертонической болезни в последнее время отдается комбинированной терапии. Нередко она рассматривается как терапия первой линии, т.к. в большинстве случаев пациенты всё равно заканчивают именно ею. Так чего же терять время?

Но с другой стороны опасна не только неэффективность лечения, но и его избыточность. Поэтому надо четко представлять, каким из пациентов показана именно монотерапия гипертонической болезни, а каким комбинированная.

Кажется, что монотерапия уже давно потеряла свою актуальность и предпочтение отдается все-таки постоянному приему нескольких препаратов. Однако проведенные исследования (Пифагор 3, КЛИП-АККОРД, популяционные исследования в Италии 2007 г и Канаде 2009, ALLHAT и др.) показали, что это не так. Что монотерапия сохраняет и укрепляет свои позиции. Это обусловлено тем, что внутри уже существующих классов антигипертензивных препаратов появляются более новые и эффективные препараты, что позволяет практически четвертой части пациентов с гипертонической болезнью поддерживать АД на целевом уровне.

И все-таки однозначной позиции по использованию комбинированной терапии при гипертонической болезни в качестве стартовой нет. В европейских рекомендациях можно встретить упоминание о необходимости назначать два препарата в низкой дозе у пациентов с гипертонической болезнью высокого и очень высокого риска. Т.е. подчеркиваем, что речь идет именно о низкодозовых комбинациях, которых в РФ сегодня зарегистрировано всего две:

– периндоприл 2 мг + индапамид 0.625 мг;

– бисопролол 2.5 мг + гидрохлортиазид 0.625 мг.

Но уже в рекомендациях NICE и BHS 2011 г. комбинированная терапия как терапия первой линии отсутствует. Так же ее нет и в алгоритме нефропротекции при сахарном диабете 2 типа.

Бесспорно согласованной позицией является назначение стартовой комбинированной терапии из двух препаратов, если систолическое АД больше целевого на 20 мм рт. ст., а диастолическое на 10 мм рт. ст.

Необходимо так же помнить о тех пациентах, у которых изначально  комбинированная антигипертензивная терапия представляет потенциальную опасность. Это пациенты с ИБС, инсультом/ТИА, ХСН, инфарктом миокарда, пациенты с патологией почек, пожилые граждане, а так же лица, у которых в анамнезе отмечались синкопальные состояния.

Утверждение о том, что двухкомпонентная терапия гипертонической болезни всегда эффективнее, чем монотерапия, тоже спорно, потому что, как было сказано выше, внутри групп известных классов антигипертензивных препаратов появляются новые мощные препараты. Так же надо помнить о том, что и между комбинациями есть существенные отличия по активности действия. Поэтому необходимо помнить, что может быть хорошая монотерапия, и стараться избегать плохой комбинированной терапии.

Исследование VALUE показало, что у 40% пациентов монотерапия позволила оптимально эффективно контролировать АД в первые полгода от начала лечения и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений. Комбинированная терапия, если речь идет о низкодозовых комбинациях, не может привести к более быстрому  достижению целевого АД.

Следует сказать несколько слов и про органопротекцию, т.к. защита органов-мишеней так же является важным моментом при назначении антигипертензивных препаратов. Прямых сравнительных исследований на тему, что более эффективно – монотерапия или комбинация препаратов, не проводилось. Однако, по данным мета-анализов и рандомизированных ислледований (PICXEL, REASON, LIVE и др.) можно сделать вывод, что существенные различия по силе органопротекции есть как между препаратами внутри классов (например, на периндоприле альбуминурия уменьшалась на 58.6%, а на эналаприле – на 33.3%), так и между комбинациями классов.  К тому же обязательной победы комбинации комбинированной терапии над монотерапией, если мы берем современные оригинальные препараты, нет.

Что нужно помнить, когда мы выбираем, какую терапию назначить пациенту с гипертонической болезнью: моно- или комбинированную?

– не следует назначать монотерапию, если систолическое и диастолическое АД выше целевого уровня на 20/10 мм рт. ст. В группу потенциальных пациентов попадут лица с «пограничной» артериальной гипертензией или как раньше называли «высоким нормальным АД».

 – терапевтический эффект средств, которые влияют на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, реализуется в течение 3-4 недель.

 – использовать препараты, занимающие лидирующие позиции в своих классах.